IWGDF 2015版糖尿病足慢性创面管理指南全文(上)

2016/6/21 16:47:48      点击:
 

IWGDF 2015版糖尿病足慢性创面管理指南全文(上)

    编者推荐:有关糖尿病足慢性创面管理方案的临床证据比较缺乏,特别需要确切的临床研究给予支持。国际糖尿病足工作组(IWGDF)对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南主要根据3篇系统性综述确定,这3篇综述跨越了最近10年有关糖尿病足慢性创面的最新研究。该指南根据GRADE系统给予的建议强度和证据质量高低标准进行判断,建议支持了一些干预方法,但反对用一些没有确切数据支持的方法进行干预。指南推荐共包括9个方面。

建议1

应用干净清水或生理盐水清洗创面、必要时进行清创以清除创面上的组织碎片,应用无菌惰性敷料包裹创面以吸收创面过多的分泌物、保持创面温暖湿润,促进伤口愈合。(建议强度:强;证据强度:低)

建议2

首先应用尖锐器具清除创面的腐烂坏死组织、伤口周围痂皮,这一措施优先于其他措施,但要注意相对禁忌证,例如严重的缺血。(建议强度:强;证据强度:低)

理由:清创在这里被定义为去除创面表层的组织碎片、坏死组织、感染组织,以达到创面清洁、出现有活力的组织。有足够专业训练的机构可以在可能的情况下应用清创达到清洁创面。有研究证据证明普通清创是有效的,并不需要非常特殊的方法进行清创。清创可以用物理的方法,如手术、尖锐的器物等;生物的方法,如蛆;自溶的方法,如水凝胶;生物化学的方法,如酶;有关应用手术及尖锐物品清创的证据非常少,在对之前的文献进行系统审阅中,发现有些是临床研究的亚组分析。虽然本指南重点在锐器清创,认为其是有效的伤口处理最关键的步骤,但还是要注意其相对禁忌证,如严重的下肢缺血。

IWGDF系统评阅了三篇主要文献。早期发表在IWGDF的杂志上,建议应用水凝胶进行创面的清创较单纯盐水浸润的绷带来处理更有利于伤口的愈合。但这些研究的偏倚风险比较高,但其结论还是得到了Cochrane的肯定。类似应用含有生物酶或水凝胶的清创敷料不能得到可以应用的证据支持,这些研究的缺陷是均只研究了单一方法的疗效。蠕虫(蛹)治疗方法没有获得这些综述的支持,仅仅只有4个小型的研究进行了探讨,每篇都有高偏倚风险。当然,最近有两篇RCT研究探讨蠕虫(蛹)治疗方法在下肢静脉性溃疡的应用,对于伤口的愈合并没有显示特别有意义的益处。

这并不意味着清创是没有意义的,这些简单的研究不能提供强有力的支持。一般而言,临床医生不能接受新的、昂贵的、而并没有显示出对于伤口愈合较已经存在的方法更有力的治疗方案。

建议3

敷料选择主要基于渗液控制的情况、舒适性及费用。(建议强度:强;证据强度:弱)

建议4

不要用含有抗生素的敷料改善创面愈合或预防创面二次感染。(建议强度:强;证据强度:中等)

理由:三篇系统性综述论述了改善糖尿病足部慢性溃疡伤口愈合的经典治疗方案。一般而言,这些研究对于方案的支持力度都不够,因为这些研究要么规模比较小,要么偏倚风险比较高。

早期的具有阳性结果的研究是应用羧甲基纤维素钠敷料的,有关该敷料最近的一项大规模、单盲、低偏倚风险的RCT结果还没有公布。

最近有关在创面表面应用防腐剂或抗生素的方法引起了越来越多的关注。虽然没有有关这些敷料的明确的临床效果评价研究,但更重要的评估是对伤口愈合的功效。一项单独的研究显示了对于经跖骨截肢的患者应用抗生素敷料对于创面愈合没有太大影响。

蜂蜜被作为一种抗微生物的用品已经被应用了好几个世纪,其也是一种可以用在慢性创面的敷料。然而没有什么证据显示这种方法可以促进创面的愈合或预防第二次溃疡的复发。

纵览三篇综述,仅有三项小型对照研究使用蜂蜜对比含碘敷料没有显示出更有意义的结果。Cochrane的综述将蜂蜜作为所有创面的敷料,发现一般的健康机构均不会把蜂蜜作为常规的治疗慢性创面的办法,除非有证据显示这种疗法是有效的。

其他经典的抗微生物方法,如应用含银或含碘的敷料,也是很常用的。只有一项RCT研究应用了含银敷料,但结果并没有显示更大的优越性。同样在Cochrane的综述中也没有发现防腐剂对于创面的愈合或预防再次的出现创面的疗效,无论这个创面是否有感染或污染,均没有很特殊的意义。在一项多中心RCT研究中,对比了没有黏性的敷料、含碘敷料与含有水凝胶的羧甲基纤维素钠敷料,发现这三种产品间创面愈合情况及新感染发生均没有明显不同。

总结以上研究发现,这些敷料之间并没有证据显示那种更具有优势,在缺乏明确指引之前,只要能够保持创面湿润、防治大量分泌物产生、低价格的敷料都是可以应用的。

建议5

对于经典的高压氧治疗,需进一步应用盲法随机对照研究来证实其有效性及性价比。(建议强度:弱;证据强度:中等)

理由:在我们的系统性审阅中有两项设计较完善的有关高压氧治疗的RCT研究。其中一项大型研究报告中,患者无论有或没有外周血管病变,应用高压氧治疗均显著改善效果,而且在12个月内创面可以愈合。在另外一项应用高压氧治疗的回顾性分析研究中,涉及到经皮氧分压,但没有踝臂指数(ABI)或脚趾压的测定。值得注意的是,第2项研究也发现高压氧能够改善创面愈合,其中包括没有进行下肢血管重建的患者。因此可认为系统性应用高压氧对于慢性创面是有好处的。美国一项涉及31个州83个中心的大型回顾性队列研究中,入组患者由于医疗报销的关系,需要临床医生判断其具有充足的下肢动脉血流才能入组。该研究应用propensity score-adjusted模型,作者得出了高压氧不能预防截肢、也不能改善伤口愈合的结论。虽然该研究设计及入选标准受到批评,但还需要进行进一步的研究来确定高压氧给病人带来的益处及合理的性价比。

建议6

经典的负压创面处理技术应用在经过手术处理的伤口,被证实有效及有较好性价比。(建议强度:弱;证据强度:中等)

理由:负压创面处理技术是在整个创面提供持续或间歇负压的技术。良好的应用这项技术需要对各种水平压力的影响、放入或创面覆盖各种敷料的性质有清楚的认识。负压吸引的基础理论是可以减少创面渗出物,经常更换敷料可以使伤口更加清洁、减少恶臭。进一步负压吸引可刺激肉芽组织再生收缩伤口。同时应用机械方法增加组织灌注,也可以减压。负压被常常用来刺激创面愈合,但是不能促进上皮形成。还有一些副作用,包括创面浸渍、敷料的残留及伤口感染。

由于存在潜在禁忌证、相对复杂的技术及风险,负压吸引需要技巧,并由专门机构来安装。在糖尿病慢性足部溃疡中有两种典型应用负压吸引处理创面的研究,分为手术后创面及非手术的慢性创口。

手术后创面

较早的两项大型RCT及一项小型RCT均获得了负压吸引有利于创面愈合速度及愈合率的阳性结果,但其试验方案均有一定缺陷。

最近有一项小型临床研究探讨负压吸引在分层皮片移植中的作用,其可以改善移植皮片的成活率,但这项研究的设计水平不是很高。一项小型随机、单盲研究显示,负压吸引对于移植皮片的黏附是有作用的,但没有在糖尿病足部溃疡上实施。

非手术创面

3项小型RCT研究及一项回顾性研究显示了负压吸引在慢性糖尿病足部溃疡中的应用,均认为负压吸引可以减少创面面积及深度,缩短溃疡愈合时间。但这些研究有一定偏倚,因此不能作为负压吸引在非手术创面中应用建议的依据。