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2011国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南介绍

2016/6/20 10:06:32      点击:
 

    2011国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南介绍

    糖尿病足溃疡是引起糖尿病患者下肢截肢最主要的原因,也是最为常见的糖尿病足病。加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理、开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作和贯彻预防为主的理念可以使糖尿病截肢率下降49%85%。国际糖尿病足工作组(International Working Group on the Diabetic FootIWGDF)于1999年首次公布了糖尿病足处置和预防实用指南,

2009年对指南进行了第三次更新。此后,IWGDF通过邀请各国专家对糖尿病足领域新的证据进行回顾、评价和讨论,于20115月公布了最新的糖尿病足处置和预防实用指南

本文介绍2011年版糖尿病足处置和预防指南。

    指南指出,大多数患者发生足溃疡的过程基本相同,通常有两个以上的致病因素。糖尿病周围神经病变在大多数患者足溃疡发病过程中起到主要作用。超过50%2型糖尿病患者存在神经病变。严重的神经病变患者,尤其是合并无痛性神经病变或合并足部畸形的糖尿病患者是足溃疡的高危患者。

    神经病变可以导致足感觉不灵敏和足变形,小的创伤比如鞋不合适、赤足行走以及急性创伤都可能导致神经病变的患者出现慢性溃疡。感觉的丧失、足畸形和关节活动受限又将导致足生物力学负荷改变,致使足底角化组织形成(胼胝)。这将进一步加重足局部的压力异常并造成皮下出血。

    合并周围神经病变的糖尿病患者如穿鞋不合适或者因为感觉迟钝而引致足损伤,这时继续行走将影响溃疡的愈合。周围血管病变以及小的创伤将引起痛性、缺血性溃疡。但是,患有神经病变和缺血病变(神经缺血性溃疡)的患者,即使存在严重缺血,其缺血性的症状也可能缺失。因此,相当多的糖尿病足溃疡患者并没有疼痛,因此,也不会及时到医院就诊。

    指南再次强调了足部处置过程中的五个关键要素,即:高危足的定期检查、识别高危足、患者、家人及卫生工作者的教育、合适的鞋袜以及非溃疡病理因素的治疗。

    指南要求,所有糖尿病患者都应至少每年检查一次足部情况。有足溃疡危险因素的患者检查应该更加频繁,每16个月1次。分别于卧位和立位检查,同时检查鞋袜和鞋内衬、鞋底。检查的内容包括:①病史:既往溃疡/截肢史、足部教育史、社会孤立状态、医疗条件、赤足行走情况、神经病变(症状,如下肢针刺感或疼痛,尤其是夜间)、血管状态(间歇性跛行、静息痛、足背动脉)、皮肤(颜色、温度、水肿)、骨/关节(畸形,如鹰爪趾、槌状趾)或骨性突出、鞋/袜(检查鞋袜的正反面,如袜子有否明显的粗糙的缝线接口、鞋内有否异物或突起);②感觉丧失:压力测定(Semmes-Weistein 10 g单丝)、振动觉测定(

128 Hz音叉)、针刺位置觉(针刺)、轻触觉(棉花)、腱反射。

    按照危险程度的轻重,指南将高危足分为:①无感觉神经病变;②感觉神经病变;③感觉神经病变和(或)足部畸形或骨性突出和(或)周围缺血和(或)既往有足溃疡或截肢史。

指南指出,糖尿病患者应学会如何识别潜在的足部问题并意识到他们应如何应对。教育的内

容包括:每日行足部检查,如有否皮损、水疱,足趾间有否糜烂等;如果患者本人无法完成(比如视力受损)这种检查,应由其他能完成的人来进行;经常洗脚并擦干(尤其是趾缝);水温(低于40℃,一般主张先下手后下脚,手感到水温合适即可);不要使用加热器或热水瓶暖脚;避免赤足行走和不穿袜子穿鞋;不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝;每日检查鞋内侧;不穿挤脚或有边的鞋;干燥的皮肤应使用润滑油(但避免用于趾间);穿无粗糙接口缝线的袜子;不穿太紧的袜子或高过膝的袜子;剪趾甲不要过度;应由专业人员去除鸡眼和胼胝;定期去医院检查足部;一旦出现青紫、刮伤或疼痛应及时就医。

神经病变和(或)缺血病变的患者必须选择合适的鞋袜,尤其是存在足部畸形。鞋不应太

紧或太松。鞋应长于脚12 cm。鞋的宽度应与脚跖骨关节处相同,鞋的高度应给与足趾足够的空间。应于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否合适,如果患者有足畸形或足局部压力异常增加(如充血、胼胝、溃疡时),患者应穿特制鞋具。

对于高危患者,胼胝、趾甲和皮肤都应定期由专业人士治疗,如果可以,可以采用非手术的方法纠正足畸形。

指南指出,对糖尿病足溃疡应进行全面的评估,包括:(1)原因:不合适的鞋通常是溃疡的主要原因,即使对于缺血性溃疡也是一样。因此,对于所有的患者都应该检查鞋。

2)类型:指南将溃疡分为神经性、缺血性、神经缺血性溃疡。如果一支或多支足部动脉

缺失,或经过积极治疗溃疡仍不愈合,应进行更全面的血管评价。首先,测量踝肱压力比值(分别测定足动脉压和肱动脉压)。踝肱比值低于0.9提示存在周围动脉疾病。但是,由于动脉钙化,踝肱比值高于1.3也属异常。此时应测量趾肱动脉压比值(TBI)或经皮氧分压。如果需要大截肢,指南特别指出应首先考虑血管重建手术。

(3)溃疡的位置和深度:神经性溃疡通常出现于足跟或骨性突出部位。缺血性和神经缺血性溃疡更常见于趾尖或足的两侧。由于存在胼胝或坏死组织,溃疡深度很难判断。因此,应对胼胝和坏死的神经性溃疡尽快进行清创。对于无感染的缺血或神经缺血性溃疡应谨慎地进行清创。对于神经性溃疡,通常无需麻醉就可以行清创。

4)感染征象:感染可以根据炎症的症状和(或)体征进行诊断,但神经病变或缺血病变

可能掩盖炎症的表现,同时可能没有全身感染症状。指南将感染分为轻度(表浅伴轻度蜂窝织炎)、中度(更深或更广泛的感染)或重度(伴全身败血症表现),强调应对糖尿病足感染的患者评估有无骨髓炎,建议对所取标本进行革兰氏染色并同时对深部组织进行培养,而非使用表浅组织的试纸。轻度(表浅)感染通常由于需氧革兰氏阳性球菌所致,尤其是葡萄糖球菌。慢性和更严重的感染通常是多种细菌感染,包括需氧的革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。

指南指出,如果溃疡深度超过皮下组织,根据各地实际情况应考虑住院治疗。

    溃疡治疗的原则包括:(1)减压和足部溃疡的保护。 

●机械性减压——生物力学压力增加的足溃疡治疗的根本性措施。

●全接触支具或其他支具技术——处理足跟溃疡。 

●临时鞋。

特制鞋。

非承重受力。

限制站立和行走。

使用拐杖等。

2)恢复皮肤血流。

●周围动脉病变(peripheral arterial disease PAD)是导致糖尿病足溃疡最重要的因素之一。

如果患者有缺血的症状或体征,比如踝臂指数(ABI)<0.6,足趾压力<50 mm Hg或经皮氧分压<30 mm Hg时,足溃疡的愈合将严重受损。对于这些患者,指南指出应考虑行血管重建手术。

  药物治疗改善血流灌注的获益取决于下肢动脉闭塞的程度。

  治疗溃疡的同时应强调心血管危险因素的降低(戒烟、治疗高血压和血脂异常、使用阿司匹林)。

3)感染的治疗。

皮肤表浅的溃疡。

  清洁、清除所有坏死组织和周围的胼胝。

  开始针对葡萄糖球菌和链球菌的经验性口

服抗生素治疗。

  深部(可能威胁肢体)的感染。

  对深部感染进行紧急评估并外科引流以清除坏死组织,包括感染的骨,并引流脓肿。

  同时考虑动脉重建手术。

  起始可以给予经验性、静脉广谱抗生素治疗,针对革兰氏阳性和阴性菌,包括厌氧菌。

4)代谢控制和并发症的治疗。

  控制糖尿病,必要时使用胰岛素(血糖< 8 mmol/L)。

  治疗水肿和营养不良。

5)局部创面处理。

经常检查创面。

  创面清创(手术刀)。

  控制渗出并保持湿润的环境。

  术后采用负压治疗。

根据现有的循证医学证据,指南还指出以下的治疗措施尚不能作为常规措施。这些治疗包括:神经性溃疡中应用生物活性产品(胶原、生长因子、生物工程组织)、全身高压氧治疗、银离子或其它抗生素敷料。

6)患者及家属的教育:应教育患者进行自我检查,并如何识别感染的表现——发热、局部伤口情况变化或难以控制的高血糖。

7)判断原因并预防复发:应判断溃疡的原因以减少溃疡复发的机会;应预防对侧足出现溃疡。

    总之,虽然IWGDF指南为糖尿病足治疗和预防提供了基本原则。但是,指南的内容还应根

据具体实际情况,结合当地社会、经济、医疗条件,针对每位患者制定个体化、合理化的治疗方案,才能真正提高我们诊治糖尿病足的水平,为糖尿病足患者带来更大的获益。

参考文献

[1]  Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.